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終章：撲朔迷離的大福建“藥價(jià)”核算之謎

   福建藥招上演危機終章！在先哄豬入圈再快刀殺豬的節奏下，快刀斬了亂麻！歷史耗時(shí)最短的福建以醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購工作，在3月7日正式發(fā)布了《藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄（第一批）及醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)的通知》，通知指出經(jīng)對公布掛網(wǎng)后收到的申投訴件和企業(yè)提交的資質(zhì)材料進(jìn)一步審核，調整了部分掛網(wǎng)藥品，修正了部分醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)，同時(shí)核定全省醫保支付結算價(jià)。

　　通讀完該通知后，藥招圈內人士又開(kāi)始疑慮頓生、懵圈質(zhì)疑、百思不得其解，掩耳不得盜鈴......，有藥招人士稱(chēng)：我在上次公布的目錄里，怎么這次沒(méi)有？我的醫保支付銷(xiāo)售價(jià)格被調高了或調低了，醫保支付結算價(jià)格怎么核算出來(lái)的？.....其實(shí)，筆者寫(xiě)到這里也是一頭霧水，總之大福建的本輪陽(yáng)光采購其方案與規則非常人思維能理解，理應屬于金庸小說(shuō)《神雕俠侶》中的“重劍無(wú)鋒、大巧不工”，已經(jīng)達到了藥品集中采購中的最高境界：“方案無(wú)規則，心中有規則，邊招邊調整，邊招邊修正。不招實(shí)似招，招而為不招！”

　　但是，透過(guò)其通稿的關(guān)于涉及藥品“價(jià)格”的詞或核算體系設計進(jìn)行了深入的剖析！筆者簡(jiǎn)約統計了一下，其原通知中共涉及了6個(gè)藥品“價(jià)格”的名詞——“1、醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)；2、藥品醫保支付結算價(jià)；3、平臺上掛網(wǎng)藥品的掛網(wǎng)價(jià)格；4、醫療機構最高采購限價(jià)；5、藥品實(shí)際采購價(jià)；6藥品銷(xiāo)售價(jià)。

　　筆者結合通知與理解進(jìn)行了簡(jiǎn)單的解釋?zhuān)?/strong>

　　A--藥品醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)：按照藥品“四通用”原則，根據掛網(wǎng)企業(yè)最終報價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息（如最低采購價(jià)、口岸價(jià)、出廠(chǎng)協(xié)議價(jià)等）確定的醫保定點(diǎn)醫療機構最高銷(xiāo)售限價(jià)。最高銷(xiāo)售限價(jià)不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品。

　　B---藥品醫保支付結算價(jià)：綜合藥品屬性（治療、輔助、營(yíng)養）、藥品價(jià)格、基金承受能力等因素核定的納入醫保支付范圍的藥品費用結算標準。

　　C----平臺上掛網(wǎng)藥品的掛網(wǎng)價(jià)格：應理解為生產(chǎn)企業(yè)最后入圍狀態(tài)下平臺顯示的最終掛網(wǎng)報價(jià)；

　　D----醫療機構最高采購限價(jià)：藥品在省級平臺上采購行為發(fā)生時(shí)最高不能超過(guò)的采購限價(jià)值；

　　E----藥品采購價(jià)：應理解為藥品在省級平臺采購行為中實(shí)際交易產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)、具體、真實(shí)、結算藥品貨款的市場(chǎng)交易價(jià)格。

　　F----銷(xiāo)售價(jià)：應理解為醫療機構銷(xiāo)售給疾病患者的價(jià)格（患者理論上應支付的價(jià)格，按醫保報銷(xiāo)比例分擔的本文不做區分）

　　看到這，讀者暈了沒(méi)？反正筆者也差不多快暈了！其實(shí)，在最理想情況下，A可以等于B，C可以等于D，E可以等于C與D，F可以等于B。此情此景，筆者想吟詩(shī)一首：這正是ABCDEFG，這次藥招不咋的。燒腦燒心把淚流，采購價(jià)格哪找去……要想解毒此翻價(jià)格之間的撲朔迷離的關(guān)系，得是數學(xué)精算大神才行！其實(shí)上述價(jià)格中并沒(méi)有那么復雜，只需把握三個(gè)價(jià)格核心........

　　舉個(gè)栗子

　　比如某生產(chǎn)企業(yè)在福建掛網(wǎng)的某醫保報銷(xiāo)的藥品，系統中入圍狀態(tài)下實(shí)際掛網(wǎng)報價(jià)20元，醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)22元，醫保支付結算價(jià)為15.4元。如果各區、地級市談判價(jià)議價(jià)至16元的話(huà)，在上述交易過(guò)程中；生產(chǎn)企業(yè)、患者、醫療機構、醫保支付方各支付了或獲利了多少？

　　生產(chǎn)企業(yè)：

　　這個(gè)是顯而易見(jiàn)的：按照實(shí)際談判的交易價(jià)格16元結算藥品貨款！

　　患者：

　　在目前結余歸醫療機構的基本原則下，筆者分析較大的可能性是醫療機構最終以醫保最高銷(xiāo)售價(jià)格22元銷(xiāo)售給患者，這種情況下，患者只需要付出6.6元即可。

　　醫療機構：

　　首先，如果醫療機構仍然以22元對外銷(xiāo)售的話(huà)，那么醫院的獲利將是6元。當然，如果醫療機構以20元對外銷(xiāo)售的話(huà)，那么醫院的獲利將是5.4元。也就是說(shuō)，在這種情況下，單純的降低對外銷(xiāo)售價(jià)格、議價(jià)價(jià)格相對較高對醫療機構并不劃算。因此，最大的可能是：地市級談判進(jìn)一步降低而保持相對較高的銷(xiāo)售限價(jià)。如果是這樣的話(huà)，還是上述品規，實(shí)際掛網(wǎng)價(jià)格與醫保支付結算價(jià)不變，將地級市談判價(jià)格進(jìn)一步拉低，打個(gè)比方：若將地級市談判價(jià)格拉低至10元，對外銷(xiāo)售仍然是20元的話(huà)，那么，在象征性降低對外銷(xiāo)售價(jià)格的基礎上并進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性的片區議價(jià)后，醫療機構將獲得11.4元的豐厚利潤。

　　因此，福建下一步的片區議價(jià)，筆者揣測，將較為殘酷。九標的片區議價(jià)是從福州（省屬）開(kāi)始，這次片區議價(jià)從哪開(kāi)始呢？無(wú)獨有偶，筆者今天得到了這樣一條消息：廈門(mén)市藥品集中采購領(lǐng)導小組今天發(fā)布通知，該市將根據《福建省實(shí)施醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購規則》及《聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄》組織醫療機構制定帶量議價(jià)方案，請各醫療機構結合實(shí)際情況，提出合理建議，并于2017年3月9日下班前提交。紙質(zhì)版加蓋單位公章寄廈門(mén)市衛生計生委廈門(mén)市藥品集中采購領(lǐng)導小組辦公室。

　　省級層面（掛網(wǎng)、醫保支付）快要結束的同時(shí)，各片區還會(huì )遠嗎？！